HPV与宫颈癌筛查临床指南

HPV检测联合细胞学作为宫颈癌筛查的标准方案,已经被众多临床机构纳入其临床指引,包括美国妇产科协会(ACOG),美国癌症协会(ACS),生殖健康专家协会(ARHP),美国阴道镜和宫颈病理协会(ASCCP),世界卫生组织国际癌症研究所(IARC WHO),中国宫颈癌筛查及早诊早治指引等,欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织(EUROGIN)自2007年开始,推荐将HPV检测作为宫颈癌筛查的首选方法。

American College of Obstetricians and Gynecologists(美国妇产科医师协会)

ACOG 2005 人乳头瘤病毒实践公告亮点:

基于“优良连续的科学证据”,推荐:

  • 在检测宫颈癌前病变(CIN 2和3)方面,HPV检测比细胞学更灵敏。因此,细胞学显示正常,且未感染HPV的女性其罹患宫颈癌或癌前病变的机率只有0.1%。
  • HPV检测联合细胞学的筛查,对CIN 2和3的检出率可高达99-100%。

基于“有限和不连续的科学证据”,推荐:

  • 使用避孕套可能会降低HPV相关疾病的风险,并且对控制HPV感染有一定作用。
  • 对于30岁以上女性同时用细胞学和HPV检测进行筛查,对于两个结果都正常的女性只需在3年后进行复查。

基于“众多专家的建议”(不是科学数据),推荐:

  • 细胞学结果显示正常,但感染高危型HPV的30岁以上女性,应当在6-12个月内进行HPV和复查细胞学。[注意,美国阴道镜和宫颈病理协会最新的方针建议12个月之后进行复查。] 如果复查结果显示仍然携带高危型HPV,则无论细胞学结果如何,都应当进行阴道镜检查。
  • HPV 检测可用于确定对于癌前细胞变异的治疗是否有效(CIN 2 和 3)。


ACOG 2003宫颈细胞学筛查的要点: 

  • 女性开始性生活,或21岁之后大约3年后每年应当进行定期的细胞学检查,以较早的状况为准。
  • 女性到了30岁之后,首选通过人乳头瘤病毒(HPV)检测进行宫颈癌筛查。 
  • HPV检查显示阴性且细胞学结果为正常的女性,在接下来3年内无需复查(如果只进行细胞学筛查,则需要每年都复查一次)。
  • 已经进行子宫完全切除,包括切除宫颈的女性,如果她进行手术并非由于宫颈癌且没有宫颈病史,则无需继续进行宫颈癌筛查。(注意,一旦切除宫颈,宫颈癌将不再是关心的重点。取而代之地,医生可能进行“拭子”和HPV检测,检查阴道外阴的异常细胞。对于有宫颈癌病史的女性,这些部位患癌症的风险更高。然而, ACOG方针也指出,某些数据显示,出于任何原因完全切除子宫的女性,一旦3次定期的细胞学结果正常,可停止进行癌症筛查。)


Castle, Philip E. PhD, MPH; Fetterman, Barbara SCT (ASCP); Poitras, Nancy PMP; Lorey, Thomas MD; Shaber, Ruth MD; Kinney, Walter MD; 一项联合HPV检测与细胞学进行筛查的5年研究; Obstetrics & Gynecology: 2009.03 - Volume 113 - Issue 3 - pp 595-600

2009年在美国妇产科医学院官方杂志Obstetrics & Gynecology(也叫"The Green Journal")上发表。在常规筛查人群中、选取30岁及以上的女性作为研究对象,通过对细胞学和HPV检测结果均为阳性的妇女进行5年的随访研究,结果发现:对普通30岁以上人群进行常规宫颈癌筛查,采用HPV检测的方法并不会产生较多假阳性结果。


Green Journal 摘要



Wright, T. et al. 2006年达成的一致指导方针:关于异常宫颈细胞学筛查结果的管理。《美国妇产科学杂志》2007; 197(4):346-355.

该指导方针由来自29个权威机构的146位专家制定完成,其中推荐用于宫颈癌筛查的方案包括:

  • 对于20-30岁女性,若细胞学结果为ASC-US,则最佳转诊评估方法是进行HPV检测。如HPV结果为阴性,则12个月后复查细胞学。如HPV结果为阳性,则应转诊阴道镜。

    年龄小于20岁的女性:  细胞学结果为ASC-US时,12个月后重复细胞学检查。只有复查结果为HSIL或更高级别的病变才建议阴道镜检查。若经过24个月的两次随访,细胞学结果持续为ASC-US或高级别病变的应转诊阴道镜。不论什么原因,指南都不建议对青少年进行HPV检测。

  • 定期进行HPV检测,可以联合细胞学,是30岁及以上女性最佳的筛查方案。

    根据检测结果的不同,推荐采取以下追踪管理方案:

    细胞学正常细胞学ASC-US异常细胞学结果

    HPV阴性

    3年后再进行HPV与细胞学的联合筛查 12个月后复查细胞学

    阴道镜

    HPV阳性

    12个月后重复HPV和细胞学,复查时若任何一个结果为阳性,转诊阴道镜

    阴道镜

    阴道镜



Wright, T. et al. 2006年达成的一致指导方针:关于异常宫颈细胞学筛查结果的管理。《美国妇产科学杂志》2007; 197(4):346-355.

该指导方针由来自29个权威机构的146位专家制定完成,其中推荐用于宫颈癌筛查的方案包括:

  • 对于20-30岁女性,若细胞学结果为ASC-US,则最佳转诊评估方法是进行HPV检测。如HPV结果为阴性,则12个月后复查细胞学。如HPV结果为阳性,则应转诊阴道镜。

    年龄小于20岁的女性:  细胞学结果为ASC-US时,12个月后重复细胞学检查。只有复查结果为HSIL或更高级别的病变才建议阴道镜检查。若经过24个月的两次随访,细胞学结果持续为ASC-US或高级别病变的应转诊阴道镜。不论什么原因,指南都不建议对青少年进行HPV检测。

  • 定期进行HPV检测,可以联合细胞学,是30岁及以上女性最佳的筛查方案。

    根据检测结果的不同,推荐采取以下追踪管理方案:

    细胞学正常细胞学ASC-US异常细胞学结果

    HPV阴性

    3年后再进行HPV与细胞学的联合筛查 12个月后复查细胞学

    阴道镜

    HPV阳性

    12个月后重复HPV和细胞学,复查时若任何一个结果为阳性,转诊阴道镜

    阴道镜

    阴道镜



美国疾病预防控制中心 "人乳头瘤病毒:临床医生应了解的HPV信息" 2007年4月

2007年4月,美国CDC出版了一则手册,题为《临床医生应了解的HPV信息》,提出了以下指导方针:
  • 女孩和年轻女性:美国疫苗接种实践委员会推荐,为11-26岁的女孩和年轻女性注射HPV疫苗,同时指出,疫苗的最小使用年龄为9岁。

    理想状况下,疫苗应该在女孩尚未发生性行为之前注射,也就是还未曾暴露于HPV环境之前。如果是已经接触过HPV,则疫苗只能对尚未感染过的型别有保护作用。另外,还不能确定是否需要通过再次注射以增加或延长疫苗的保护作用。

    无论如何,不论是否注射HPV疫苗,由于其保护作用的不完全性,所以通过筛查进行宫颈癌的预防都仍然是非常必要的。

  • 其他年龄阶段的女性: 女性自21岁起,或者自发生首次性行为后3年起,都应该通过细胞学检测进行常规的宫颈癌筛查。CDC认可并推荐一些主要医学机构-包括美国妇产科医师协会、美国癌症协会和美国阴道镜和宫颈病理协会-制定的筛查建议:对30岁及以上的女性,联合HPV检测与细胞学进行宫颈癌的筛查。

www.cdc.gov/STD/Hpv/hpv-clinicians-brochure.htm

ACOG 实践公告 第66号文“异常宫颈细胞学和组织学的处理:妇产科临床管理指南” 2005年9月

2005年9月,ACOG出版的实践公告题目为:异常宫颈细胞学和组织学的处理。准则中对细胞学和组织学的背景知识作了一些阐述,并概述使用HPV DNA检测可有效的帮助管理宫颈细胞学结果异常的患者。ACOG在2005年4月出版的实践公告中指出:“在发现癌前病变和宫颈癌方面,HPV检测的敏感度要高于细胞学”;联合HPV检测与细胞学进行宫颈癌筛查,“发现CIN2和CIN3的阴性预测值可以高达99%-100%”;同时指出,“由于HPV DNA检测的敏感性高于细胞学,如果两个结果均为阴性,可以确信其在一段时间内患CIN2/3或宫颈癌的风险只有千分之一。”

检测结果不同,临床管理方案不同,因此ACOG在2004年制定了临时操作准则(参见下文) :对30岁及以上女性,如果高危型HPV检测结果为阳性,细胞学是阴性,“应该在6-12个月重复两项检查”。对于持续感染HPV的女性,“不管细胞学结果如何,都应转诊阴道镜检查”。



ACOG 实践公告 第61号文“人乳头瘤病毒:妇产科临床管理指南” 2005年4月

 

2005年4月,美国妇产科医师学会(ACOG)出版的实践公告中指出:在检测宫颈癌前病变(CIN2/3)和宫颈癌方面,HPV检测方法的敏感性要高于细胞学。指南中对推荐的程度进行了级别划分,其中达到“A”类的推荐内容有:

  • 由于HPV DNA检测在发现CIN2/3等高度病变的敏感度高于细胞学,因此对于细胞学结果为阴性的女性,如同时进行HPV检测结果也是阴性,就可以进一步确定,该女性患CIN2/3或宫颈癌的风险极低,只有千分之一的可能。

  • 联合HPV检测与细胞学进行筛查,对于宫颈高度病变CIN2/3的阴性预测值可达99%-1000%。

为支持上述结论,实践公告引用了一项研究,其结果显示,采用HPV DNA检测进行筛查,宫颈病变的检出率达到100%,而传统巴氏涂片和液基细胞学的检出率分别是58%和84%。ACOG公告中还指出:“即便是采用改良的液基细胞学技术,也会有15%-35%的CIN3或宫颈癌被漏诊。这种漏诊带给临床很多思考,同时也促进了开发更加敏感的筛查方法”。

根据结果如何对病人进行管理,指南认同2004年由NIH/ASCCP/ACS制定的临时指南中涉及的相关内容,并再度强调:“30岁以上女性,细胞学结果阴性、高危HPV结果阳性时,应该6-12个月后重新复查两种检测。若复查后HPV仍持续为阳性,则不论细胞学结果如何,都应转诊阴道镜检查”。此推荐内容的级别程度为“ C”类。



Wright, T. et al. 临时指南:使用HPV DNA检测辅助细胞学进行宫颈癌筛查 Obstet and Gynecol 2004; 103:304–9.

该指南是由NIH,ASCCP和ACS支持的一个工作组制定,并于2004年发表在Obstetrics and Gynecology (也被称作"The Green Journal)。这是第一次提出对于细胞学和HPV结果不相符时如何对病人进行管理的指南。指南建议,对于细胞学结果阴性、而高危HPV阳性的女性,其患宫颈高度病变的风险相对较低,不建议立即进行阴道镜检查,而是应先在6-12个月后复查,如持续阳性才转诊阴道镜...[注释:ASCCP在2007年10月时,推荐复查时间为12个月后。] 

ARHP 临床会议通讯:“宫颈癌防治新进展”2003年9月

2003年9月, ARHP发表了一篇论文,题为临床会议通讯:宫颈癌防治新进展,阐述使用高危型HPV检测联合细胞学对30岁及以上女性进行宫颈癌的筛查。(其后,ARHP 在其关于HPV的发行刊物Health & Sexuality中出版了一期特刊)

ACOG 实践公告 第45号文 “宫颈细胞学筛查:妇产科医生临床管理指南”2003年8月

美国FDA批准the digene HPV Test* 与细胞学联合用于30岁以上女性的宫颈癌初级筛查。2003年7月,ACOG发表的一份关于细胞学筛查的实践公告,也包含了此内容:

对于30岁及以上女性,有两种可供选择的筛查方案:
  • 单独使用细胞学筛查: 每年一次,如果连续三次结果都是阴性,则可以每2-3年进行一次细胞学筛查。

  • 联合HPV检测与细胞学筛查: 如两项结果都为阴性,则可以每三年筛查一次。说明:在制定本指南时,the digene HPV Test* 还没有被批准作为初筛的辅助手段,ACOG指出该推荐是基于“有限的、不连贯的科学研究”。



Saslow D, et al. 美国癌症协会指南:宫颈病变和宫颈癌的早期筛查 CA Cancer J Clin 2002; 52:342–362.

2002年11月,美国癌症协会(ACS)指南推荐联合细胞学与高危型HPV DNA检测对30岁及以上女性进行筛查。

ACS指南强调,“HPV DNA检测在发现临床相关病变方面,敏感性优于细胞学,联合筛查所带来的高度阴性预测值可以安全的将筛查间隔延长,从而降低检测成本。”

ACS还指出:“对于30岁及以上女性,联合筛查方法要比传统的单独细胞学筛查更加合理。”



Wright T.C., et al. 2001 异常细胞学结果的管理指南 JAMA 2002;287: 2120–29.

2001年,美国阴道镜和宫颈病理协会 (ASCCP)的专家共同制定了该指南,这些专家来自29个权威临床机构,包括国家癌症研究所,疾病预防控制中心和美国癌症协会。这是首个基于科学证据和临床验证的指南,主要用于对细胞学结果异常的患者进行管理。该指南在 the digene HPV检测(即hc2高危型HPV DNA检测)获得美国FDA认证后一年制定。

指南中提出,对于细胞学结果为ASC-US的妇女,进行HPV检测是最佳方案。